Dados Pessoais

*Nome Completo

*Data de Nasc:

*Estado Civil:

Informações de Contato

*Endereço:

Complemento:

*CEP:

*Bairro:

*Cidade:

*Estado:

*E-mail:

*Tel. + DDD

*Cel. +DDD

Dados Profissionais

*Escola em que Trabalha:

*Função que Exerce:

*Endereço:

*Numero de Matrícula:

Complemento:

*Bairro:

*CEP:

*Cidade:

Dependentes

Nome Completo:

Data de Nasc:

Parentesco:

Solicito minha inclusão no Quadro Social desta entidade de acordo com as normas estatutárias em vigor, autorizando o desconto de mensalidade em Folha de Pagamento, nos termos do Artigo 545 do Decreto Lei N.º 5452 de Maio de 1943

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

Autorização para Débito em Conta Corrente ao Banco Real ABN AMRO,

Eu Portador da Cédula de Identidade RG nº

CPF:

Autorizo o Banco:

Número da Agência:

Número da Conta Corrente:

A debitar na minha Conta Corrente de nº o valor de 15,00 reais no primeiro dia útil de cada mês a ser creditado em favor do Sindicato dos Professores das Escolas Públicas Municipais - Siproem. Agência Nº 1338 - Conta Corrente Nº 1011974-4 Inscrito na Receita Federal CNPJ Nº 07.346.925/0001-38